Kategori arşivi: Tanı & Tedavi

Kalın bağırsak kanserleri olarak bilinen kolon ve rektum kanserleri hem erkek hem de kadınlarda 3. Sırada görülen ve ölüme sebep olan kanserler arasında yine 3. Sırada yeralan kanserlerdir. Hayatı boyunca kolorektal kanserlere yakalanma oranı kadınlarda % 4 (her 25 kadından biri), erkeklerde ise %4.3 (her 23 erkekten biri) olarak bildirilmiştir. Kolorektal kanserler genç yaşlarda da görülebilmesine rağmen en sık 50 yaş sonrasında görülür, ve ortalama 63 yaş civarında saptanırlar.

Kalın Bağırsak (Kolon ve Rektum) Kanserleri Risk faktörleri
Her kanserde olduğu gibi kolorektal kanserlerin oluşumunda da değiştirilemeyen ( altta yatan hastalık, kalıtımsal nedenler gibi) ve kişinin değiştirebileceği (çevresel) risk faktörleri rol oynar.

Değiştirilebilen (çevresel) risk faktörleri:

Aşırı kilolu olma, insülin direnci ve obezite: Çoğu kanser tipinde olduğu gibi kolorektal kanserlerde de aşırı kilo nedeniyle vücutta artan büyüme faktörleri ve insülin benzeri faktörler kanser hücre oluşumu ve büyümesini tetiklemektedir. Özellikle erkeklerde obezitenin kolorektal kanser gelişme riskini artırıcı etkisi kadınlara göre daha belirgindir.

Fiziksel aktivitenin az olması: Düzenli egzersiz yapanlarda kolorektal kanserler daha az oranda görülmektedir.

Beslenme şekli: Kırmızı et ve işlenmiş et ağırlıklı beslenme kolorektal kanser riskini artırırken, sebze, meyve, tahıl ve baklagiller, beyaz et ağırlıklı beslenme tarzı olan bireylerde kanser gelişme riski daha düşüktür.

D vitamin düzeyi düşük olan bireylerde yine kolorektal kanser gelişme riski daha yüksektir.

Sigara ve alkol tüketimi: Sigara tüketiminin kadınlarda özellikle rektum kanseri riskini artırdığı, ayrıca kolon kanserleri gelişmesini de ılımlı şekilde artırdığı gösterilmiştir.

Değiştirilemeyen risk faktörleri:

İleri Yaş: Elli yaş üstü bireyler genç yaştaki bireylere göre kolorektal kanser gelişimi açısından daha risklidir.

Irk: Siyahi Amerikalılarda ve Yahudilerde kolorektal kanser daha sık görülür.

Prekanseröz (kanser gelişiminin öncüsü) bağırsak polipleri: Kalın bağırsak yerleşimli adenomatöz polipler zemininde zaman içerisinde (ortalama 10 yıl) kanser gelişim riski vardır. Özellikle villöz adenomatöz polip ya da tubulovillöz yapıda olan adenomatöz poliplerin takipsiz kaldıklarında ve çıkarılmadıklarında displazik değişikliklerin artarak kansere dönüşme ihtimali yüksektir. Tubuler adenomatöz polipler ve hiperplastik poliplerdede displazi oranı düşük olmakla birlikte bu poliplerin de kontrolü olmadığı takdirde yıllar içinde displazi geliştirme ihtimali vardır. Bu nedenle herhangi bir nedenle kolonoskopi yapılmış ve polip gözlenmişse mutlaka bu polipler çıkarılmalı ve Gastroenteroloji uzmanları tarafından bu hastalar belli aralıklarla kolonoskopik takibe alınmalıdır. Bu prekanseröz poliplerin ve kanserin erken dönemde saptanması ve kanser geliştiyse de diğer organlara yayılmadan yakalanmasını sağlayabilmek için 50 yaştan sonra kolonoskopi yapılması kolorektal kanserler için tarama yöntemi olarak kullanılmaktadır.

İnflamatuar (iltihabi) bağırsak hastalığına sahip olmak: Özellikle kolonu etkileyen ülseratif kolit ve hem kolon hem de ince bağırsakları etkileyebilen Crohn hastalığı gibi iltihabi barsak hastalıklarında yıllar içinde bağırsak yüzeyinde değişiklikler gelişerek polipler ve ardından kansere dönüşüm olabilmektedir. Bu hastaların düzenli olarak kontrol kolonoskopik incelemelerinin yapılması önemlidir.

Daha önce başka bir kanser tedavisi alan hastalar: Özellikle geçmiş yıllarda radyoterapi tekniklerinin de çok gelişmemiş olması nedeniyle testis ya da prostat kanseri nedeniyle daha önce radyoterapi alan bireylerde kolorektal kanser gelişme riski artar. Ancak son yıllarda verilen radyoterapi tekniklerinin yüksek komşu organ koruyucu özelliğinden dolayı bu risk artık yok denecek kadar düşüktür.

Kalıtımsal (genetik) faktörler:

Ailede kanser öyküsü daha fazla oranlarda olsa da aslında kalıtımsal kanser yatkınlık durumu hastaların yalnızca %5-10’unda kanıtlanabilmektedir. Lynch sendromu (ya da herediter nonpolipozis kolorektal kanser sendromu) kalıtsal kanser yatkınlık durumları içerisinde en sık görülenidir, ve tüm kolorektal kanser vakalarının % 2-4’ünde Lynch sendromu saptanır. Sıklıkla MLH1, MSH2 ya da MSH6 olmak üzere DNA’daki yanlış eşleşmelerin tamirinde görevli genlerde mutasyon sonucu oluşur. Bu kişiler ortalama 45 yaş civarında kolorektal kansere yakalanmaktadır, ve Lynch sendromu olan hastalar hayatları boyunca %50 riskle kolorektal kansere yakalanırlar. Ayrıca Lynch sendromlu kişiler ayrıca başta rahim (endometrium) kanseri olmak üzere, yumurtalık kanseri, mide, ince bağırsak, pankreas kanserleri, meme kanseri, idrar yolları ve safra yolları kanserleri gelişimi açısından da riske sahiptirler.

Bir diğer önemli kalıtımsal kolorektal kanser yatkınlık durumu FAP (ailesel adenömatöz polipozis koli) ‘dır, tüm kolorektal kanserli hastaların yakalşık %1’i FAP nedenli olmaktadır. Bu genetik hastalıkta da APC geninde mutasyon olması nedeniyle genç yaşlardan itibaren(20’li yaşlar) kalın bağırsakta çok sayıda (yüzlerce)polip gelişir, bunlardan da 40 yaş civarında kolorektal kanser gelişir. Kanıtlanmış FAP tanılı hastalarda mutlaka total kolektomi önerilir. Bu bireylerde mide, pankreas, karaciğer ve ince bağırsak kanserleri açısından da artmış risk vardır.

Bunlar dışında Peutz-Jeghers sendromu ve MUTYH-ilişkili polipozis sendromu da daha nadir görülüp kolorektal kanser gelişme riski olan kalıtsal hastalıklar arasında yer alır.

Kolorektal kanserlerde Tarama

Ailede kanser öyküsü ya da daha önce takipli kalın bağırsak polip öyküsü yoksa normal bir bireyin 50 yaşından itibaren kalın bağırsak kanserleri açısından taranması gerekmektedir.

Tarama testleri olaraka

Yılda bir dışkıda gizli kan bakılması * 5 yılda bir fleksibl rektosigmoidoskopi
5-10 yılda bir total (tüm) kolonoskopidir.
Başlıca Belirtiler
Dışkıyla karışık ya da makattan kan gelmesi: Sık görülür, hastalar daha önce olmayan yeni gelişen bir kanama nedenli başvururlar, bazen ayrıntılı tetkik edilmeyip hemoroid (basur) nedenli olduğu düşünülerek atlanabilir.

*Karın ağrısı: Özellikle kalın bağırsağın ilk kısmındaki kanserler çok fazla bağırsak geçişini etkilemeden şikayet oluşturmazlar, ve diğer organlara (özellikle) karaciğere yayılıp karın ağrısı şikayeti oluşturabilir. Ya da karın ağrısı sadece kitleye bağlı da olabilir.

*Kabızlık (çoğunlukla) ya da ishal şeklinde yeni gelişen tuvalet değişikliği

*Bağırsak tıkanıklığı: Özellikle sigmoid kolon ve rektum kanserlerinde kitlenin büyümesi sonucu bağırsak tıkanıklığı yaşanabilir ve hastalar acilen ameliyat olmak zorunda kalabilir.

*Dışkının boşalamama hissi (tenezm): Kitlenin bağırsak geçişini zorlaştırması nedenli olabilir.

*Şişkinlik

*Yeni saptanan anemi (kansızlık)

*Kilo kaybı: Tümörün salgıladığı faktörler nedeniyle iştahsızlık ve kilo kaybı olabilir, ya da hasta karın ağrısı /kabızlık nedenli beslenemediğinden kilo verebilir.

KOLON VE REKTUM KANSERLERİNDE TANI, EVRELEME VE TEDAVİ PLANI
Tanı

Acil bağırsak tıkanıklığı dışında yukarıdaki belirti be bulgularla gelen hastalarda mutlaka ilk yapılması gereken Gastroenteroloji uzmanları tarafından uygun bağırsak temizliği sonrası kolonoskopidir. Şikayetler varlığında rektosigmoidoskopi yerine tüm kalın bağırsağın net olarak görünmesi ve başka bir kanser ya da prekanseröz lezyonun atlanmaması için tüm kolonun değerlendirilmesi önemlidir. Kolonoskopi sırasında varsa şüpheli polipler çıkarılır, kitle varsa mutlaka birkaç bölgeden biyopsi alınır. Biyopsinin patolojik incelemesi sonrasında kesin kanser olup olmadığı netleşir.

Klinik Evreleme Kolon ya da rektum kanseri teşhisi konulduktan sonra hastanın hangi tedavi planına uygun olduğunu değerlendirme amaçlı hastanın evrelemesi yapılır.

Kanserin diğer organlara dağılıp dağılmadığını değerlendirmek amaçlı yapılan evreleme metodu olarak kolon ve rektum kanserlerinde, akciğerler ve tüm batına yönelik kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) ya da FDG-18 (florodeoksiglukoz) PET-BT (pozitron emisyon tomografi ve BT) istenir. Bu görüntülerden birinde karaciğer lezyonu şüphesi oluşursa dinamik manyetik rezonans (MR) ile karaciğerde metastazın(ların) olup olmadığının netleşmesi gerekmektedir. Rektum kanserlerinde metastaz olmayan durumlarda tümörün bölgesel olarak lenf bezlerini tutup tutmadığı ya da bağırsak duvarını tam kat tutup tutmadığı önemlidir, bu nedenle rektum kanserlerinde ayrıca erken evre hastalarda pelvik/rektal MR istenir.

Erken evre kolon kanserinde tedavi ve takip

Eğer hastanın bu görüntülemeler sonucunda herhangi bir organa dağılımı yoksa bölgesel (lokal, erken evre) hastalıktan söz edilir ve hasta onkolojik cerrahlar tarafından segmental kolektomi ve lenf nodu disseksiyonu operasyonuna girer. Ameliyat sonrası çıkan patolojik sonuca göre patolojik evreleme yapılır. Patolojik evrelemeye göre yüksek riskli evre II ya da evre III kolon kanseri saptanırsa hastalığın tekrarlama riskini azaltma amaçlı 3-6 ay süreyle (süre çıkarılan tümörün patolojik/moleküler özelliklerine göre değişir) adjuvan (ameliyat sonrası koruma amaçlı) kemoterapi tedavisi verilir. Kemoterapi bitiminden sonra ilk 2 yıl her 3 ayda bir hastanın kontrolü yapılır, 2. Yıldan sonra 5. Yıla kadar 5-6 ayda bir hasta kontrole çağrılır, ardından yıllık kontrollere gelir.

Erken evre rektum kanserinde tedavi

Eğer lenf nodlarına dağılım varsa (nod pozitif hastalık) ya da bağırsak çevre dokusuyla tutulmuşsa öncelikle cerrahi yerine neoadjuvan (preoperatif ya da ameliyat öncesi) kemoradyoterapi tedavisi verilir, bu tedavi ile tümörün küçülmesi sağlanır, tedavi bitiminden 6-8 hafta sonra görüntüleme ile yanıt değerlendirme yapılır. Eğer istenen yanıt sağlandıysa hastaya tedavi sonrası 8. Haftada cerrahi yapılır. Cerrahinin ardından patolojik evreleme de gözönünde bulundurularak kalan koruyucu (adjuvan) tedavi 6 aya tamamlanır.

Evrelemede bölgesel ileri hastalık (yani çevresel lenf bezlerinde tümör görülmediyse ya da tümör bağırsak duvarı içine sınırlıysa) ve uzak organ tutulumu yoksa hastaya öncelikle cerrahi yapılır, ardından patolojik evrelemeye göre yüksek riskli evre II ya da evre III hastalık varsa adjuvan kemoradyoterapi ile başlanarak kemoterapi süresi toplamda tüm tedavi 6 ay olacak şekilde tamamlanır.

Patolojik evreleme

Evre 0: İnsitu kanser (henüz agresif özellik kazanmamış başlangıç aşamasında).

Evre I: Kalın bağırsak yüzeyinden (mukoza) ilerleyerek bağırsak duvarının ikinci ya da üçüncü katmanına (submukoza, ya da kas tabakası) ilerlemiştir, ancak bağırsak çevresindeki lenf bezlerine ya da uzak organlara dağılım yoktur.

Evre II: Kalın bağırsak duvarının dördüncü katmanına (seroza tabakası) ya da komşu organlara ilerlemiştir, ancak bağırsak çevresindeki lenf bezlerine ya da uzak organlara dağılım yoktur.

Evre III: Kalın bağırsak duvarının dışında çevredeki lenf bezlerine de yayılmıştır, ancak uzak organlara dağılım yoktur.

Evre IV (metastatik ya da ileri evre hastalık): Kalın bağırsak kanseri uzak organlara yayılmıştır.

*Hayvansal yağdan zengin beslenme: Hayvansal yağlar ve kırmızı etden zengin beslenme prosta kanseri riskini artırmaktadır. Bu ürünlerde alfa linoleik asit düzeyinin yüksek, linoleik asitin ise düşükdüzeyde olması özellikle bu risk artışından sorumludur.

*Sebzeden fakir beslenme: Yapılan bir vaka-kontrol çalışmasında haftada 14 porsiyondan daha azsebze tüketenlerde prostat kanseri riskinin yüksek oranda sebze tüketenlere kıyasla yüksek olduğu saptanmıştır. Likopen tüketimi (domatesde yoğun bulunur): Likopen, güçlü bir antioksidan olup özellikle yoğun şekilde domates ve bazı kırmızı meyvelerde bulunur. Gözlemsel çalışmalarda likopen tüketimi olanbireylerde olmayanlara göre prostat kanseri gelişme riski daha düşük saptanmıştır.

*Kahve tüketimi: Gözlemsel bir çalışmada yoğun kahve tüketimi olan bireylerde (günde 6 fincanın üzerinde) yüksek dereceli prostat kanser gelişme riski açısından koruyucu olduğu saptanmıştır.

*Soya tüketimi: Soya ürünleri hem fitoöstrojen içeriklerinden dolayı hem de dihidrotestosterondüzeylerini düşürme yoluyla prostat kanseri gelişme riskini düşürür. Asya kökenli bireylerde prostatkanseri sıklığının daha az olmasının buna bağlı olduğu öne sürülmektedir. Bir klinik çalışmadaselenyum, E vitamini, soya kombinasyonu ile tek başına plasebo, prostat kanseri gelişme riski olan bireylerde kullanılmış ve prostat kanseri açısından koruyucu olmadığı saptanmıştır. Sadece soya tüketimi ile ilgili çalışmalar devam etmektedir.

*Vitamin D ve kalsiyum kullanımı: Vitamin D eksikliği olanlarda prostat kanseri gelişme riskinin daha yüksek olduğuna ilişkin gözlemsel verilerin ve ayrıca D vitaminin prostat kanser hücreleri üzerine büyümeyi durdurucu etkilerinin bilinmesine rağmen ek Vitamin D takviyesinin kullanılmasını destekleyecek kanıt düzeyinde bir klinik çalışma yoktur. Prostat kanserli hastalarda vitamin D düzeyi bakılmalı ve düşükse takviye edilmelidir; ancak vitamin D düzeyi normal olan bireylerde ek Vitamin D verilmemelidir.

*Vitamin E takviyesi: Ek Vitamin E takviyesinin sanılanın aksine prostat kanseri riskini düşürmek yerine tam tersine riski artırdığı saptanmıştır.

*Selenyum takviyesi: Selenyumun prostat kanseri gelişim ve kanser ilerleme riskine etkisinin araştıran
çalışmalar çelişkilidir. Normal beslenmesi olan bireylerde ek selenyum takviyesi faydadan ziyade
prostat kanseri riskini artırabileceğine ilişkin sonuçlar vardır.

*Multivitamin kullanımı: Mutivitaminlerin gereksiz kullanımı prostat kanseri gelişme riskini artırmaktadır. Gözlemsel bir çalışmada, özellikle yoğun multivitamin kullanan bireylerde (haftada 7 kez ya da daha fazla) ileri evre prostat kanseri gelişme riskinin multivitamin hiç kullanmayan ya da düşük oranda alanlara göre yüksek olduğu gözlenmiştir.

*Folik asit ve B12 vitamini kullanımı: Gözlemsel çalışma verilerine göre yüksek B12 ve folik asit düzeyi olan bireylerde yaklaşık 10 yıllık gözlemde, prostat kanseri gelişme riski normal olanlara göre daha
yüksektir. Ancak sonuçlar gözlemsel çalışmalara dayandığı için daha başka sonuçlara ihtiyaç vardır.
Bu nedenle normal folik asit ve B12 düzeyi olan bireylerin gereksiz takviye almaları riskli olabilir.

Prostat kanseri dünya sağlık örgütü (WHO) GLOBOCAN verilerine göre erkeklerde akciğer kanserinden sonra görülen en sık kanserdir. Amerika verilerine göre 8 erkekden birinde yaşamı boyunca prostat kanseri gelişmektedir. Prostat kanseri en sık 65-74 yaş civarında görülmesine rağmen 65 yaş altı ve 40 yaş civarı erkeklerde de prostat kanseri görülebilmektedir. Genç (<40 yaş) erkeklerde prostat kanseri gelişme riski son yıllarda öncekine göre neredeyse iki kat artmıştır. Genç yaş prostat kanserli hastalarda hastalığın seyri daha kötü olmakta ve hastalar çoğunlukla metastatik (ileri evre) aşamada yakalanmaktadır.

Prostat kanseri çok sık görülmesine rağmen genellikle sık idrara çıkma ve idrar yaparken zorlanma gibi şikayetler erken dönemde oluştuğundan hastaların %90’ı erken evrede saptanmaktadır. Erken evre hastalıkta eğer bölgesel lenflerde sıçrama yok ve hastalık prostata sınırlıysa 5 yıllık yaşam oranları %90-100’lerde iken eğer hastalık ileri aşamada saptandıysa (kemikler ya da iç organlara yayılım) 5 yıllık sağkalım oranları %30’lara düşmektedir.

Prostat kanserinin oluşumunda androjenler (testosteron, dihidrotestosteron, androsteniodon) ve androjen reseptörü temel rol oynar. Testosteronun temel etkisinin anlaşılması ilk defa 1941 yılında Dr Huggins ve Hodges tarafından ileri evre prostat kanserli hastalara östrojen verilmesi ya da orşiektomi (testislerin çıkarılması) sonrası hastalık bulgularının azalmasının saptanmasıyla ortaya  çıktı. Ardından androjen baskılama (deprivasyon) tedavisi (ya da kastrasyon), metastatik hastalıkta prostat kanseri tedavisinin her basamağında tedavideki yerini yıllardır korumaya devam etti.

Erken evre prostat kanserinde temel tedavi yaklaşımı cerrahi, radyoterapi ya da düşük riskli hastalarda tedavisiz izlemdir. Cerrahi olan hastalarda operasyon sonrası patolojik risk faktörlerine göre ek doz radyoterapi ve hormonal tedavi (LHRH analogları) verilebilir. Metastatik prostat kanserinde öncelikli tedavi androjen baskılama tedavisidir ki iki şekilde yapılır: cerrahi kastrasyon (bilateral orşiektomi ya da her iki testisin çıkarılması) ya da medikal kastrasyon (LHRH analoglarıtestislerin hormonal yolla baskılanması). Cerrahi ve medikal kastrasyonun testosteron seviyelerini baskılamadaki etkinliği benzer olduğundan çoğunlukla cerrahi yerine LHRH analogları dediğimiz goserelin ya da loprolid asetat etken maddeli ve 3 – 6 aylık enjeksiyon şeklinde uyguladığımız ilaçlar tercih edilmektedir. Androjen baskılanması ve testosteron seviyelerinin düşürülmesi hastalığı belirli bir süre durdurup, iyileştirir; bu döneme androjen bağımlı (kastrasyon duyarlı ya da hormon sensitif) metastatik hastalık adı verilir. Ancak belirli bir aşamadan sonra (ki bu süre genellikle 1-1.5 yıldır) hastalık androjen baskılamaya rağmen dirençli gitmeye başlar ve hastanın durumu şikayetlere bağlı kötüleşebilir; bu dönem de androjenden bağımsız ya da kastrasyon dirençli (ya da hormon refrakter) metastatik hastalık olarak bilinir. Bu dönemde androjen baskılamaya ek olarak kemoterapi, yeni grup hormonal ajanlar (androjen reseptörü blokerleri-enzalutamid, ya da böbrek üstü bezlerinden sentezlenen androjenlerin azalmasını sağlayan –abirateron gibi) uygulanır. Bunun dışında, son 5-6 yıldır klinik olarak tümör yükü çok fazla olan hasta grubunda (yaygın kemik ve lenf bezi metastazları) ilk (androjen duyarlı dönemde) hormon baskılamayla eş zamanlı kemoterapi verilmesinin tek başına hormonol baskılamaya göre daha etkili olduğunun saptanması nedeniyle bu tip hastalarda kemoterapiyi daha erken dönemde de başlayabiliyoruz. Genç yaş hasta grubunda özellikle genetik geçişli prostat kanseri olabileceğinden BRCA mutasyonunun olduğu saptanırsa bu hastalarda da
PARP inhibitörü adı verilen akıllı ilaçların kullanımı fayda sağlamaktadır. Bu nedenle prostat kanserli hastalarda bu mutasyon analizlerinin yapılması hedefli ilaçların (akıllı ilaçlar) kullanılabilmesi açısından elzemdir. Ayrıca tümör dokusunda immunoterapi etkinliğini gösterebilecek PD-L1 düzeyi, tümör mutasyon yükü (TMB) ve mikrosatellit instabilite (MSI) adını verdiğimiz analizlerin yapılması önemlidir. Prostat kanserinde çoğunlukla immunoterapiye duyarlılık olmasa da özellikle bu analizlerin pozitif olduğu hastalarda immunoterapi hastalığı kontrol etmede işe yarayabilir.

Kemoterapi, hızlı çoğalan hücreleri öldürmeye yarayan kimyasal ilaçların hastaya uygulanması olarak adlandırılabilir. Kemoterapi kansere spesifik (özgü) bir tedavi değildir; fakat kanser hücreleri vücudun normal hücrelerine göre daha kontrolsüz çoğaldıkları için en çok kanser hücreleri etkilenir.

Kemoterapi hücreyi çeşitli yollarla etkiler:

*DNA yapısında hasar ve kırıklar oluşturma

*Hücrenin büyümesi için gerekli moleküllerin azalmasına sebep olma

*Hücre çoğalmasının son aşaması olan hücre bölünmesi için gerekli hazırlıkların yapılamamasına neden olma gibi yollarla büyümeyi ve çoğalmayı durdurur; ya da hücreyi öldürür.

Kemoterapi ilaçları oral tablet ya da damar yoluyla (intravenöz) uygulanabilir. İlacın çeşidine ve hasta özelliklerine göre ilacın uygulama şekli değişir.

Kemoterapi tedavisi olarak pek çok ilaç seçeneği vardır. Her kanser çeşidinde aynı kemoterapi kullanılmaz; bazı kanser çeşitlerinde bazı ilaçlar çok daha etkindir. Bazı kanserlerde tek bir kemoterapi ilacı etki için yeterli iken, bazı çoklu ilaç kombinasyonu gerekebilir.

Kemoterapi hem erken hem ileri evre kanserde kullanılabilir. Erken evre kanserde çoğunlukla tekrarlama riskini azaltma amacıyla belirli bir süre uygulanır. Bu süre kanser çeşidine göre değişir; 3 ay-12 ay kadar sürebilir. Bölgesel hastalıkta (lenf bezlerinin tutulup uzak organlarda dağılım olmayan hastalık) tümörü küçültmek ve daha az cerrahi ile hastalığı temzilemek ve kanda dolaşan tümör hücre sayısını en aza indirip metastaz ihtimalini azaltmak açısından kemoterapi yine belli bir süre için verilir. İleri evre (metastatik) kanserde ise hastalığa bağlı şikayetleri (ağrı, bası, nefes darlığı gibi) azaltma ve hastanın yaşam süresini ve kalitesini artıma amaçlı verilir ve süresi hastadan hastaya değişir. Metastatik hastalıkta kemoterapi tedavisinin değişip değişmeyeceği yapılan ara değerlendirmeye göre karar verilir. Ara değerlendirmede hastanın şikayetlerinin azalıp azalmadığı, varsa tümör belirteçlerindeki değişiklik ve radyolojik görüntüleme birlikte kullanılır.

Kemoterapinin başlıca uygulama amaçları

Erken evre, operasyon olmuş kanserli hastalarda hastalığın tekrarlama riskini en aza indirmek (adjuvan tedavi)
Lokal ileri (bölgesel) hastalıkta tümörü küçültmek/mikrometastaz riskini azaltmak (neoadjuvan tedavi)
İleri evre hastalıkta hastanın kansere bağlı olan şikayetlerini azaltmak, yaşam süresini ve kalitesini artırmak (palyatif tedavi)
olarak özetlenebilir.

Kemoterapi bazı kanserlerde hedefe yönelik tedavilerle (akıllı ilaçlar) kombine edilerek verilir. Meme kanserinde, kolon ve rektum kanserlerinde, yumurtalık kanserlerinde, baş-boyun kanserlerinde bu sıklıkla uygulanmaktadır. Bazen de kemoterapi ve immunoterapi birlikte kullanılarak bağışıklığın ve tümöre yönelik etkinliğin arttırılması sağlanabilir. Akciğer kanserleri, mide kanserleri, baş-boyun kanserleri gibi pek çok kanserde bu tedavi seçeneği de kullanılmaktadır. Bunun dışında kemoterapi radyoterapi ile eş zamanlı olarak da zaman zaman uygulanır. Bu, özellikle bölgesel hastalıkta bazı kanserlerde (baş-boyun kanserleri, rahim ağzı kanserleri, akciğer kanserleri, rektum kanserleri) oldukça etkili olmaktadır.

Akciğer kanserleri temel anlamda iki grubu ayrılır: küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) ve küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK). KHDAK büyük çoğunluğu oluşturur ve kendi içinde alt tiplere ayrılır. KHAK ise daha farklı seyreden bir kanser tipi olup evreleme ve tedavi prensibi KHDAK’tan farklıdır.

A) KHDAK (küçük hücreli dışı akciğer kanseri)

Akciğer kanserlerinin en sık görülen tipi küçük hücreli dışı akciğer kanseri olup tüm akciğer kanseri vakalarının %85’ini oluşturmaktadır. KHDAK vakalarının ise yaklaşık %40’ı adenokarsinom, %30’u skuamöz hücreli karsinom, %15’i büyük hücreli karsinom diğer %15’i ise mikst tip kanserlerden oluşur.

Skuamöz hücreli kanserler: KHDAK tiplerinden sigarayla en fazla ilişkili olan alt tip skuamöz hücreli kanserlerdir. Bu kanserler yoğun sigara öyküsü olan erkeklerde ve genellikle adenokarsinomlara kıyasla daha geç yaşta görülürler. Tümör genellikle akciğerin bronşa yakın santral kısımlarında yerleşir, bronşa açılabilir ve kanamaya (hemoptizi) eğilimlidir. Ayrıca özellikle ileri evre skuamöz hücreli akciğer kanserlerinde paraneoplastik (kansere bağlı) hiperkalsemi (kalsiyum yüksekliği) saptanabilmektedir.

Adenokarsinomlar: Bu KHDAK alt tipi son yıllarda skuamöz hücreli kanserlerden daha sık görülmektedir. Sigara içenlerde yine daha sık görülmekle birlikte özellikle kadın hastalar ve genç yaşlarda görülen adenokarsinom vakalarında sigara öyküsü az ya da hiç yoktur. Adenokanserler ayrıca daha önce geçirilmiş ağır zatürree ya da tüberküloz sekelinden gelişebilmektedir. Skuamöz hücreli tipin tersine çoğunlukla akciğerin periferik (dış) kısımlarında daha çok yerleşiktir.

KHDAK vakalarında kemoterapi dışında hedefe yönelik tedaviler (akıllı ilaçlar) de son yıllarda tedavi seçenekleri arasında yerini almıştır. Akıllı ilaçların uygulanabilmesi için kanser hücrelerinde spesifik sürücü (driver) genetik değişikliklerin olduğunun gösterilmesi gerekir. Bu genetik değişiklikler sıklıkla akciğer adenokarsinomunun özellikle bronkoalveolar pattern (lepidik pattern) şeklinde yayılım olan histolojik tipinde görülmektedir. Klinik özellikle doğu-orta Asya kökenli, kadın, sigara öyküsü olmayan akciğer adenokanser tipinde tümör hücrelerinde hedeflenebilir sürücü (driver) mutasyonların ve gen translokasyonlarının görülme sıklığı, sigara öyküsü olan adenokanser vakalarına kıyasla daha yüksektir. Büyük hücreli ve diğer tip KHDAK vakalarında da nadiren bu genetik değişiklikler saptanabilir, ancak skuamöz hücreli kanserlerde genellikle görülmez. Bu nedenle skuamöz dışı KHDAK tiplerinde mutlaka tümör dokusu patoloji ve genetik uzmanları tarafından ‘driver’ mutasyonlar ve diğer genetik değişiklikler açısından incelenmelidir.

Büyük hücreli akciğer kanserleri: Skuamöz hücreli kanserler ve adenokanserlere kıyasla daha az oranda görülür. Sigara ve diğer risk faktörleri olan bireylerde daha sık görülür. Çoğunlukla adenokanserler gibi periferik yerleşimlidir, erken dönemde metastaz yapma kabiliyeti vardır ve daha agresif seyreder. Nadiren sürücü mutasyon pozitifliği görülebilir, bu nedenle metastatik hastalarda tümör dokusu genetik olarak incelenmelidir.

Diğer tipler: Adenoskuamöz kanserler gibi mikst tipler, ya da sınıflandırılamayan tip akciğer kanserleri bu gruba girer. Sınıflandırılamayan tip akciğer kanseri tanısı daha çok alınan biyopsi dokusunun yetersizliği ile ilişkilidir, mutlaka tekrar doku biyopsisi ile alt tip analizi ve gerekirse genetik mutasyonlar açısından da inceleme yapılmalıdır.

B) KHAK (Küçük hücreli akciğer kanseri)

KHAK, tüm akciğer kanserlerinin yaklaşık %10-15’ini oluşturan ve genellikle erken dönemde metastaz yapma özelliği olan kanserlerdir. Metastazlar çoğunlukla kemik, böbrek üstü bezleri, beyin metastazı ve karaciğer metastazı gibi uzak organlara olur. Küçük hücreli akciğer kanserinin evrelemesi KHDAK ‘den farklıdır, toraksa sınırlı hastalık ya da yaygın hastalık olarak iki evrede özetlenir.